Люди умирают, потому что мы неправильно понимаем, как думают люди с зависимостью

Yesani Chida Chathu Chothetsa Mavuto

Философ объясняет, почему зависимость не является моральным недостатком.

Хавьер Заррачина / Vox

Эта история является частью группы историй, называемых Большая идея

Мнения сторонних авторов и анализ наиболее важных вопросов в политике, науке и культуре.

Американская эпидемия опиоидов потребовала 42300 жизней только в 2016 году. Хотя проблема государственной политики устрашает, проблема не в том, что у нас отсутствуют какие-либо эффективные варианты лечения. Данные показывают, что мы могли бы спасти много жизней, расширив медикаментозное лечение и принятие таких политик снижения вреда, как программы обмена игл . Однако ни одна из этих политик не получила широкого распространения.

Почему? Потому что эти методы лечения считаются скорее потаканием слабости наркомана, чем ее лечением. Метадон и бупренорфин, наиболее эффективные методы лечения с помощью лекарств, являются костыли, по словам судьи суда Фрэнка Гулотты младшего, рассматривающего дело о тяжких преступлениях; по словам бывшего министра здравоохранения и социальных служб Тома Прайса, они просто заменяют один опиоид другим.

И когда комиссар округа Родни Фиш проголосовал за блокирование программы обмена шприцев в округе Лоуренс, штат Индиана, он процитировал Библию: «Если мой народ ... смирится ... и отвернется от своих злых путей; тогда услышу с неба и прощу их грех.

Большинство из нас научились говорить о зависимости более снисходительно. Мы называем это болезнью. Мы говорим, что людям с зависимостью нужно помогать, а не обвинять. Но в глубине души многим из нас все еще трудно избежать мысли о том, что они могли бы прекратить употребление, если бы просто постарались.

Конечно я мы думаем про себя. Мы можем не поддерживать эту идею - мы можем думать, что она категорически неверна, - но есть часть нас, которая не может не видеть зависимость как симптом слабого характера и плохого суждения.

Скрытый или явный взгляд на зависимость как на моральный недостаток наносит реальный ущерб. Стигма против зависимости - единственная самая большая причина, по которой Америка терпит неудачу в своем ответе на опиоидную эпидемию, - заключил немец Лопес из Vox после годового отчета о кризисе. Чтобы преодолеть эту стигму, нам нужно сначала ее понять. Почему Неужели так легко рассматривать зависимость как признак недостатка характера?

Мы склонны рассматривать зависимость как моральный провал, потому что находимся в тисках простого, но вводящего в заблуждение ответа на один из старейших вопросов философии: всегда ли люди делают то, что они считают лучшим? Другими словами, всегда ли наши действия отражают наши убеждения и ценности? Когда кто-то с зависимостью решает принять наркотики, показывает ли это нам, что его действительно волнует, или может произойти что-то более сложное?

Эти вопросы не просто академические: жизнь зависит от того, куда мы приходим. Стигма против зависимости обязана своим упорным упорством специфическому и ошибочному философскому взгляду на разум - заблуждению, столь соблазнительному, что в V веке до нашей эры он поймал Сократа в ловушку.

Всегда ли наши действия отражают наши предпочтения?

В диалоге под названием Протагор Платон описывает спор между Сократом и популярным учителем по имени (подождите) Протагора. В какой-то момент их обсуждение переходит к теме того, что греки называли акрасией: действовать вопреки здравому смыслу.

Акрасия - причудливое имя для слишком распространенного опыта. Я знаю, что мне нужно пойти в спортзал, но вместо этого я смотрю Netflix. Вы знаете, что вам понравится ужин больше, если вы перестанете есть бездонные чипсы, но тем не менее продолжаете жевать.

Это несоответствие между суждением и действием тем более ярко проявляется из-за зависимости. Вот свидетельство одного человека с зависимостью, приведенное в книге Майи Салавиц. Несломанный мозг : Я помню, как много раз ехал на работу над проектами и говорил себе: «Ты не хочешь этого делать! Ты не хочешь этого делать! »Но я все равно это сделаю.

Каким бы распространенным ни был опыт акразии, Сократ считал его бессмысленным. я могу считать Я ценю упражнения больше, чем телевизор, но, если предположить, что никто не оказывает на меня давления, мое поведение показывает, что когда дело доходит до этого, я на самом деле больше забочусь о том, чтобы наверстать упущенное. Черное зеркало . В качестве Сократ выражает это : Никто, кто знает или верит, что есть что-то лучше, чем то, что он делает, что-то возможное, не будет продолжать делать то, что он делал, тогда как он мог бы делать то, что лучше.

Теперь вы можете подумать: Сократ явно никогда не ходил в ресторан с неограниченным количеством фишек. Но он прав. Чтобы понять, каковы истинные приоритеты человека, мы обычно обращаем внимание на тот выбор, который он делает. (Действия говорят громче, чем слова.) Когда человек ест по телевизору, ест чипсы или становится кайфом, несмотря на последствия, Сократ делает вывод, что он должен больше заботиться о том, чтобы потакать ему сейчас, чем о том, чтобы избежать этих последствий - какими бы они ни были. сказать иначе.

(Он не одинок: оба бихевиоризм движение в психологии 20-го века и выявленное предпочтение доктрины в экономике основаны на идее, что вы можете лучше всего узнать, чего хотят люди, глядя на то, что они делают.)

Итак, для Сократа не может быть ничего, кроме как действовать вопреки здравому смыслу: есть только плохое суждение . Он проводит аналогию с оптические иллюзии . Подобно ребенку, который думает, что его большой палец больше луны, мы переоцениваем ценность близлежащих удовольствий и недооцениваем серьезность их отдаленных последствий.

Через эту сократовскую линзу трудно нет рассматривать зависимость как неудачу. Представьте себе отца, пристрастившегося к героину, который не забирает детей из школы, потому что стреляет дома. По мнению Сократа, отец должен делать то, что считает лучшим. Но как отец мог так думать?

Я вижу две возможности. Как показывает аналогия с иллюзией Сократа, отец мог серьезно ошибаться в отношении последствий своих действий. Возможно, он убедил себя, что его дети могут добраться домой самостоятельно или что он сможет забрать их, пока находится под кайфом. Но если отец снова и снова видел разрушительные последствия своего поведения - как это часто бывает с длительными наркоманами - становится все труднее понять, почему он не замешан в этой иллюзии. Если он действительно верит, что его выбор будет безобидным, он должен сознательно и осуждающе обмануть себя.

Это подводит нас ко второй, еще более ужасающей возможности: возможно, отец знает, какие последствия для его детей окажет перестрелка, но он все равно . Если его выбор нельзя приписать невежеству, он должен выявить его предпочтения: отец должен больше заботиться о том, чтобы получить кайф, чем о благополучии своих детей.

Если модель сознания Сократа верна, это единственные доступные объяснения аддиктивного поведения: у человека должны быть неправильные суждения, плохие приоритеты или некоторая комбинация этих двух факторов.

Наша философия зависимости определяет наше отношение к ней - осознаем мы это или нет.

Бутылка Оксиконтина, проливающая опиоидные болеутоляющие на столешницу. Лоуренс К. Хо / Los Angeles Times / Getty Images

Это не совсем уж симпатичная картина. Но я подозреваю, что это лежит в основе многих наших размышлений о зависимости. Рассмотрим популярную идею о том, что человеку с зависимостью нужно достичь дна, прежде чем он сможет начать настоящее выздоровление. С точки зрения Сократа, это имеет смысл. Если зависимость возникает из-за неспособности оценить плохие последствия кайфа, то лучшим путем к выздоровлению может быть человек, который на собственном опыте убедится, насколько плохи эти последствия на самом деле. Прямая доза самой суровой реальности может быть единственным лекарством от самообманчивых убеждений и недальновидных предпочтений наркомана.

Мы могли бы дать аналогичное сократовское объяснение наказанию за хранение наркотиков десятилетиями тюремного заключения: если мы сделаем последствия употребления наркотиков достаточно плохо «люди, страдающие наркозависимостью, наконец-то поймут, что лучше быть трезвыми», - говорится в сообщении. И снова мы исправляем их ошибочные суждения и приоритеты, хотя и тяжелой рукой.

Точка зрения Сократа также объясняет наше нежелание внедрять медикаментозное лечение и программы обмена игл. Эти методы могут временно уменьшить ущерб, причиненный зависимостью, но, с точки зрения Сократа, они не затрагивают основную проблему.

Раздавая чистые иглы или заменяя героин метадоном, мы можем предотвратить некоторые смертельные случаи в краткосрочной перспективе, но мы не изменим перекос в приоритетах, который в первую очередь вызвал аддиктивное поведение. Хуже того, мы можем дать человеку возможность ошибиться в суждении, оградив его от наихудших последствий ее действий. В конечном счете, единственный способ спасти наркоманов от самих себя - это усложнить, а не легче вести образ жизни, который они так явно предпочитают.

Прав ли Сократ? Или мы можем найти лучший, более отзывчивый способ думать о зависимости?

Чтобы взглянуть на вещи по-другому, нам нужно поставить под сомнение фундаментальную картину разума, на которой основан взгляд Сократа. Естественно думать о уме как о едином целом и отождествлять себя с этим целым. Но этот монолитный взгляд на разум приводит к сократовскому взгляду на зависимость. Все, что я выберу, должно быть тем, чего мой разум хочет больше всего, и что я хочу больше всего. Таким образом, ключ к уходу от взглядов Сократа состоит в осознании того, что разум состоит из разных частей - и что некоторые части моего разума более я чем другие.

Я - это не единое целое

Эта точка зрения разделенного мышления стала популярной как в философии, так и в психологии за последние 50 лет. В психологии мы видим это в возникновении теорий двойственных процессов в разуме, самая известная из которых принадлежит нобелевскому лауреату. Даниэль Канеман , который разделяет разум на часть, которая делает суждения быстро, интуитивно и бессознательно (Система I), и часть, которая думает более медленно, рационально и осознанно (Система II).

Для наших целей более уместным является исследование того, что Нейробиолог Мичиганского университета Кент Берридж называет систему желаний, которая регулирует нашу тягу к таким вещам, как еда, секс и наркотики, используя сигналы, основанные на дофамине нейромедиатора. Система желаний имеет мощный контроль над поведением, и ее тяги нечувствительны к долгосрочным последствиям.

Исследование Берриджа показывает, что наркотики, вызывающие привыкание, могут угнать желающую систему , напрямую манипулируя дофамином, чтобы вызвать тягу, которая намного сильнее, чем у остальных из нас. В результате сознательная часть разума человека может хотеть чего-то одного (скажем, забрать своих детей из школы), но подчиняется желанию системы желаний чего-то другого (кайфа).

Вы можете надеяться, что я нарисую вам картину мозга с Самостью, обведенной толстыми черными чернилами: страна со своей суверенной территорией. Все не так просто. Хотя некоторые части мозга (префронтальная кора) кажутся более эгоистичными, чем другие (мозжечок), сознательные и бессознательные процессы слишком глубоко переплетены, чтобы мы могли ожидать между ними чистого нейробиологического разрыва.

Вопрос о том, как найти себя в уме, - это скорее философский вопрос, чем нейробиологический. Даже если бы у нас была карта высокой четкости каждого нервного импульса в вашем мозгу, мы все равно должны были бы занять определенную позицию в отношении того, что в этом шквале электрической активности составляет ты .

За последние полвека философы обратились к этому вопросу с новой энергией, пытаясь осмыслить идею о том, что некоторые из желаний человека (трезветь и заботиться о своих детях) представляют собой то, что она заботится - о своем истинном «я» - в отличие от других желаний (кайфа).

Желания, которые представляют мою истинную сущность, согласно различным теориям, являются желаниями, которые я хочу иметь для себя ( Гарри Франкфурт ), желания, которые совпадают с моими суждениями о том, что является ценным ( Гэри Уотсон ), желания, которые согласуются с моими стабильными жизненными планами ( Майкл Братман ) или желания, которые поддерживаются рациональным обдумыванием ( Сьюзан Вульф ).

Более важным, чем различия между этими взглядами, является одно критическое сходство: эти философы едины в отрицании взглядов Сократа. Никто из них не думает, что то, чего я действительно хочу, просто вопрос того, какое желание побеждает мое поведение. Чтобы увидеть, чего хочет мое истинное «я», мы должны смотреть не на мои действия, а на мои рефлексивные суждения о том, каким человеком я хочу быть и какой жизнью я хочу жить.

Объединив эти два направления мысли, мы можем взглянуть на отца, страдающего героиновой зависимостью, в другом свете. Когда отец решает, стрелять или забирать детей, две части его разума борются за контроль: та, которая хочет героина больше всего на свете, и часть, которая гораздо больше заботится о своих детях. Но отец - не просто сторонний наблюдатель в этом конфликте: он участник в этом. Отец борется на стороне той части, которая заботится о его детях.

Наркотики, уменьшающие тягу к еде, не вызывают зависимости. Они дают людям с зависимостью союзников.

Я бы пошел дальше и сказал, что отец является та часть его разума, которая больше заботится о своих детях. Если бы мы попросили его рассказать нам, что, поразмыслив, на самом деле его волнует, он бы сказал, что хочет протрезветь и позаботиться о своих детях. И в этом случае слова говорят громче, чем действия.

Когда, к сожалению, побеждает желание героина, это не означает, что отец больше заботится о том, чтобы получить кайф, чем о своих детях. Значит, он потерянный борьба: Его поведение контролируется частью его разума, которая не является его истинным «я».

Это возможность, которую Сократ не осознал: человек может посчитать одно лучшее, а сделает другое. Бедственное положение зависимости заключается в том, что сильная часть вашего разума безжалостно и автоматически подталкивает вас к поведению, которого вы на самом деле не хотите делать. Зависимый человек ведет себя так, как он, не потому, что у него неправильные суждения или искаженные приоритеты, а потому, что он не может действовать в соответствии со своими истинными ценностями из-за своей чрезмерно заряженной системы желаний.

Я не хочу сказать, что никто никогда не одобряет выбор употребления наркотиков. Действительно, как считает философ Ханна Пикард утверждал аддиктивное поведение часто возникает и поддерживается целями, которым оно служит в чьей-то жизни, часто как самолечение от физических или психологических травм. Я также не говорю, что аддиктивное поведение является компульсивным, непреодолимым или полностью неподвластным человеку. В конце концов, многим людям удается избавиться от зависимости без помощи лекарств или даже без клинического вмешательства.

Беспорядочная правда о зависимости в том, что она где-то между выбор и принуждение . Пристрастие к пристрастиям во многом похоже на пристрастие, которое испытывает каждый - скажем, к Netflix или фишкам. Они не просто берут на себя мускулы, как внутренний кукловод. Вместо этого они притягивают чей-то выбор к желаемому объекту, как психологическая гравитация.

Но, как показывает исследование Берриджа, нейрохимические эффекты наркотиков, вызывающих привыкание, вызывают у наркоманов гораздо более сильную тягу, чем те, с которыми остальным из нас приходится бороться в повседневной жизни. А может и не быть невозможно противостоять этим желаниям, но это чрезвычайно сложно. И учитывая, как трудно сопротивляться тяге обычный сила - просто подумайте об этих бездонных чипах - мы не должны обвинять кого-то с зависимостью в том, что она не смогла преодолеть ее нейробиологически усиленную тягу.

Этот вот почему зависимость - это не моральный провал. Зависимый человек не обязательно должен быть близоруким или эгоистичным; у нее могут быть те же приоритеты, что и у всех остальных. При этом она не должна быть хуже в самообладании, чем все мы. Она просто сталкивается с тягой, противостоять которой гораздо труднее.

Такое видение зависимости также помогает нам более ясно думать о лечении. Подчеркивание плохих последствий употребления алкоголя, будь то подталкивание кого-то к дну или угроза тюремного заключения, неэффективно, потому что та часть разума, которая вызывает зависимость, может пересилить мысли о последствиях.

Проблема не в том, что человек с зависимостью не понимает последствий своих действий, а в том, что он не может использовать это понимание для управления своим поведением. Таким образом, нам не следует беспокоиться о том, чтобы вызвать у нее зависимость, защищая ее от наихудших последствий - например, снабжая ее чистыми иглами.

Смена парадигмы наиболее драматична для лечения с помощью лекарств. В то время как точка зрения Сократа изображает эти методы лечения как костыли, оставляющие без внимания основную проблему, точка зрения разделенного разума показывает, что это ошибочное мнение. Если источником зависимости является чрезмерно сильная автоматическая тяга, тогда самый прямой способ лечить зависимость - ослабить или утолить эту тягу без вреда для здоровья.

И это что именно делают метадон и бупренорфин . Утоляя потребности системы желаний, эти лекарства возвращают зависимого человека на место водителя, позволяя ему снова контролировать свою жизнь.

Сам Платон в конце концов пришел к пониманию того, что разум более разделен, чем думал его учитель. В то время как он всегда использовал Сократа в качестве своего звездного персонажа, Платон начал действовать самостоятельно в более поздних работах. И поэтому показательно, что в одном из его более поздних диалогов Федр Платон придерживается иной точки зрения. Платон пишет, что душа есть как колесница .

Возничий, Разум, изо всех сил старается вести колесницу по дороге добродетели. Но его лошадь, Аппетит, упряма, глуха как столб и может в любой момент сорваться с дороги. В нашем случае вождение колесницы, заключает Платон, неизбежно является болезненно трудным делом. Если мы возьмем что близко к сердцу, может быть, мы начнем давать наркоманам то, что им нужно, чтобы вернуть свою жизнь под контроль.

Брендан де Кенесси - парень в резиденция в Центре этики Эдмонда Дж. Сафры при Гарвардском университете. Этой осенью он поступит на факультет философии Университета Торонто. Найдите его в Твиттере @BrendanKenessey .


The Big Idea - это дом для умного обсуждения наиболее важных вопросов и идей в политике, науке и культуре Vox, как правило, сторонними участниками. Если у вас есть идея для произведения, напишите нам на thebigidea@vox.com.